הנני מצהיר כי:
• ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס .
• ב- 14 יום האחרונים לא היה לי אחד או יותר מהתסמינים הבאים: חום מעל 38 מעלות, שיעול וקשיים בנשימה. *
• איני מחויב בידוד על-פי הנחיות משרד הבריאות .
• לא הייתי ב- 14 יום האחרונים בקרב מחויבי בידוד על-פי הנחיות משרד הבריאות, ובכלל זה מי שחזרו מחו”ל ב- 14 יום האחרונים .
• ידוע לי כי על צוות הפנימייה לפעול בהתאם להנחיות משרד הבריאות והמל”ל.
• אין לי התנגדות כי צוות הפנימייה ו/או מי מטעמם יערכו לי בדיקות חום, וכן ישאלו אותי שאלות
במטרה להבין מהו המצ ב הרפואי, וכן ייתנ ו לי הנחיות אחרות שמטרתן לוודא מניעת הדבקה בנגיף קורונה.
• ידוע לי כי במידה ויתברר ח”ו כי נדבקתי בנגיף הקורונה, אטופל בהתאם להנחיות, כולל פינוי על פי ההנחיות .
ולראיה באתי היום על החתום: